Pflegebedürftigkeit & Unterschiede zwischen Spitex & Heimaufenthalt

Die Pflegebedürftigkeit stellt sowohl für die Betroffenen als auch für ihre Angehörigen eine erhebliche Herausforderung im Alltag dar. Es ist jedoch nicht einfach eine Frage, entweder pflegebedürftig zu sein oder nicht. Vielmehr variieren die individuellen Situationen bei Pflegebedürftigkeit stark, je nach den einzigartigen Umständen und Lebenssituationen der betroffenen Personen. Was genau bedeutet dieser Begriff “Pflegebedürftigkeit”? Wie ist die Pflegeeinstufung bei der Spitex und wie hoch sind deren Pflegekostenabrechnungen?

Diese und weitere Fragen zum Thema werden in diesem Blogbeitrag beantwortet.

Ab wann gilt jemand als pflegebedürftig und welche Auswirkungen hat Pflegebedürftigkeit auf die Betroffenen?

Grundsätzlich bezeichnet Pflegebedürftigkeit den Zustand, in dem eine Person aufgrund eines Unfalls, einer Krankheit, einer Behinderung oder aufgrund ihres hohen Alters dauerhaft nicht mehr eigenständig im Alltag zurechtkommt. Sobald also über einen längeren Zeitraum hinweg medizinische Pflege und Hilfe bei alltäglichen Tätigkeiten erforderlich sind, spricht man von Pflegebedürftigkeit. Diese Unterstützung umfasst nicht nur die medizinische Versorgung, sondern auch Hilfe bei der Körperpflege, beim Essen und in generellen Haushaltsangelegenheiten.

Oft übernehmen Angehörige die einfacheren Aufgaben, die keine spezielle Ausbildung erfordern. Für komplexere Pflegetätigkeiten stehen jedoch ausgebildete Fachkräfte zur Verfügung, sei es von öffentlichen oder privaten Pflegediensten wie Spitex oder in stationären Einrichtungen. Ein Aufenthalt in einer solchen Einrichtung ist jedoch in der Regel kostspieliger als die Pflege durch Spitex-Dienste zu Hause. Die entstehenden Kosten müssen folglich von jemandem getragen werden.

Wer zahlt die Pflegekosten in der Schweiz & welche Pflegeversicherungen gibt es?

Obwohl die Diskussion über eine obligatorische Pflegeversicherung in der Schweiz mittlerweile lebhaft geführt wird, existiert bisher keine solche Versicherung. Die Kosten werden daher weiterhin durch das bestehende Sozialversicherungssystem abgedeckt, das heisst durch die obligatorische Krankenversicherung, staatliche Unterstützung und gegebenenfalls durch die Betroffenen selbst. Seit 2011 gibt es jedoch eine neu geregelte Pflegefinanzierung, die darauf abzielt, sowohl die obligatorische Krankenversicherung als auch pflegebedürftige Menschen finanziell zu entlasten.

Diese einheitliche Pflegefinanzierung, obgleich umstritten, bildet die Grundlage für die Einstufung des individuellen Pflegebedarfs und die Erstattung der Kosten durch die Krankenversicherung. Eine ergänzende Versicherung für ambulante oder stationäre Pflegeleistungen kann dabei helfen, die ungedeckten Kosten zu reduzieren. Es ist jedoch ratsam, vor Abschluss einer solchen Zusatzversicherung sorgfältig zu kalkulieren, da sie sich unter Umständen nur für Personen mit einem gewissen finanziellen Spielraum lohnt.

Wie wird der Pflegebedarf bestimmt & welche Unterschiede gibt es zwischen Spitex und Heimaufenthalt?

Die Bestimmung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen erfolgt mithilfe verschiedener Pflegebedarfsinstrumente wie BESA, RAI/RUG und Plaisir. Diese Bewertung wird zu Beginn des Aufenthalts, erneut nach 6 Monaten und dann jährlich durchgeführt. Bei erheblichen Veränderungen im Gesundheitszustand oder auf Wunsch des Bewohners kann auch eine ausserplanmässige Zwischenprüfung durchgeführt werden.

Die Auswahl des geeigneten Pflegebedarfsinstruments variiert je nach Pflegeheim. Die Einstufung erfolgt jedoch bei allen Instrumenten in 12 Pflegestufen, wobei jede Stufe einem Zeitkontingent von 20 Minuten entspricht. Ein Beispiel ist das BESA-System, das besonders in der Deutschschweiz weit verbreitet ist.

Pflegestufe	Pflege- & Betreuungsaufwand in Minuten pro Tag	Pflege- & Betreuungsaufwand in BESA-Punkten
1	bis 20 Min.	1 – 6
2	von 21 bis 40 Min.	7 – 13
3	von 41 bis 60 Min.	14 – 19
4	von 61 bis 80 Min.	20 – 26
5	von 81 bis 100 Min.	27 – 32
6	von 101 bis 120 Min.	33 – 39
7	von 121 bis 140 Min.	40 – 45
8	von 141 bis 160 Min.	46 – 52
9	von 161 bis 180 Min.	53 – 58
10	von 181 bis 200 Min.	59 – 65
11	von 201 bis 220 Min.	66 – 71
12	ab 220 Min.	ab 72

Die Bestimmung des Pflegebedarfs in Pflegeheimen konzentriert sich primär auf den physischen und psychischen Zustand der Bewohner. Dies kann die Abrechnung der Leistungen für die Betroffenen oder ihre Angehörigen undurchsichtig gestalten und leider auch betrügerische Machenschaften erleichtern.

Pflegebedarfsbestimmung bei der Spitex

Die Bestimmung des Pflegebedarfs bei Spitex-Unternehmen unterscheidet sich von der in Pflegeheimen und ist eher leistungs- und kundenorientiert, insbesondere bei privaten Spitex-Anbietern. Hier steht neben dem Kunden als Klienten vor allem die Dienstleistung im Vordergrund, und nicht so sehr der Zustand der betroffenen Person oder eine bestimmte Pflegestufe. Dies führt zu einer transparenten Leistungsabrechnung für alle Beteiligten.

Bei Spitex, egal ob privat oder öffentlich, wird der Pflegebedarf zu Beginn von einer diplomierten Pflegefachperson ermittelt, und die tatsächlich benötigte Zeit wird entsprechend geleistet. Öffentliche Spitex-Organisationen sind in der Regel jedoch eher unflexibel und auf einen festgelegten Zeitrahmen beschränkt. Private Spitex-Anbieter erbringen die gleichen ärztlich verordneten Leistungen zu vergleichbaren Kosten, sind jedoch flexibler und können individueller auf die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Personen und ihrer Angehörigen eingehen. Zudem bieten sie je nach Bedarf zusätzliche Dienstleistungen an.

Wie hoch sind die Pflegekosten & welche Unterschiede gibt es zwischen Spitex und Heimaufenthalt?

Die Abrechnung der Pflegekosten in Pflegeheimen erfolgt in drei Hauptkategorien, wobei die ersten beiden zunehmend als Aufenthaltskosten zusammengefasst werden:

Pensionskosten
Betreuungskosten
Pflegekosten

Für die Pensions- und Betreuungskosten sind die Pflegebedürftigen selbst oder ihre Angehörigen verantwortlich. Die Pflegekosten werden hingegen von drei Parteien getragen: der obligatorischen Krankenversicherung, der öffentlichen Hand (Gemeinden oder Kantone) und den pflegebedürftigen Personen selbst. Letztere dürfen jedoch höchstens CHF 21.60 pro Tag zahlen.

Der Anteil und die Höhe der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung hängen von der festgestellten Pflegestufe ab und belaufen sich auf CHF 9.00 pro Pflegestufe, jedoch höchstens CHF 108.00 pro Tag für Pflegestufe 12. Für die verbleibenden Restkosten ist die öffentliche Hand zuständig, um sicherzustellen, dass die Pflegebedürftigen angemessen versorgt werden.

Pflegekostenabrechnung bei der Spitex

Bei Spitex-Organisationen werden folgende drei Kategorien für ärztlich verordnete Dienstleistungen unterschieden:

Grundpflege (z.B. Körperpflege, Hilfe beim An- & Auskleiden, Unterstützung beim Essen & Trinken etc.)
Behandlungspflege und Untersuchung (z.B. Verbandwechsel, Medikamentenverabreichung usw.)
Abklärung, Beratung und Koordination (z.B. die Pflegebedarfsermittlung)

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt, gemäss Art. 7a KLV Abs., für diese drei Kategorien die Kosten in folgender Höhe pro Tag:

CHF 52.60 für Massnahmen der Grundpflege
CHF 63.00 für Massnahmen der Untersuchung und Behandlungspflege
CHF 76.90 für Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination

Die kassenpflichtigen Leistungen werden von den Pflegebedürftigen zusätzlich zu ihrer individuellen Franchise und ihrem Selbstbehalt bezahlt. Dies geschieht in Form eines kantonal unterschiedlichen Patientenbeitrags, der gelegentlich auch als Patientenbeteiligung bezeichnet wird. Dieser Beitrag darf jedoch maximal CHF 15.95 pro Tag bzw. CHF 5821.75 pro Jahr betragen, unabhängig davon, in welchem Kanton die betreffende Person lebt. Die restlichen Kosten werden dann vom jeweiligen Kanton oder der Gemeinde übernommen.

Für Leistungen, die nicht ärztlich verordnet sind, müssen die Pflegebedürftigen selbst aufkommen. Dennoch stehen hierfür zahlreiche staatliche Unterstützungsmöglichkeiten zur Verfügung, um die finanzielle Belastung zu mindern.

Was ist nun besser: Spitex zu Hause oder Heimaufenthalt?

Die Frage, wie Pflege am besten finanziert werden sollte, lässt sich leider nicht pauschal beantworten. Zahlreiche individuelle Faktoren wie der Pflegegrad, die Verfügbarkeit von Angehörigen zur Pflege und das vorhandene Vermögen spielen hierbei eine entscheidende Rolle. Selbst das Vermögen der Angehörigen kann eine relevante Grösse sein, die berücksichtigt werden sollte. Das Schweizer Sozialversicherungssystem übernimmt jedoch zumindest teilweise die Kosten in beiden Fällen.

Die Vorteile der Spitex gegenüber einem Heimaufenthalt sind zahlreich und liegen nicht nur ökonomisch, sondern auch in der Lebensqualität der Pflegebedürftigen:

Die vertraute Umgebung im eigenen Zuhause
Der erhaltene selbstbestimmte und gewohnte Tagesablauf
Die Nähe zu Angehörigen, die durch die Spitex bei der Betreuung unterstützt werden können
Eine konstante Bezugsperson für die Pflege
Individuell zugeschnittene Dienstleistungspakete, die auf die Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person abgestimmt sind

Letztendlich ist die Entscheidung für die Art der Pflege eine sehr persönliche, die am besten rechtzeitig durchdacht wird, um ausreichend Zeit für die passende Vorbereitung zu haben. Es ist jedoch Fakt, dass die Pflegekosten in der Schweiz aufgrund des demografischen Wandels stark steigen werden. In Zukunft werden nicht nur viele pflegende Angehörige und Pflegefachpersonen gefragt sein, sondern auch die Politik wird schnell handeln müssen, um angemessene Massnahmen zu ergreifen, damit alle Menschen die Pflege erhalten, die sie benötigen.